Hepatitis B | ||||
Therapieindikation |
Ziel der Behandlung der chronischen Hepatitis B ist die Progression der Erkrankung zur Leberzirrhose und zum hepatozellulären Karzinom zu verlangsamen und das Überleben zu verbessern. Keine Behandlung: In der nicht behandlungsbedürftig sind nach den Leitlinien der DGVS HBs-AG Träger mit normaler oder minimal erhöhter GPT, einer Viruslast unter 10e3 Kopien/ml und einer günstigen Histologie. Meist therapiebedürftig sind Patienten mit einer replikativen chronischen Hepatitis B (HBe-AG pos, >10e5 Kopien/ml; HBe-AG neg. >10e4 Kopien/ml und einer erhöhten entzündlichen Aktivität. Umrechnungsfaktor von Kopien/ml in IU/ml: |
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Prädiktive Faktoren für das Therapieansprechen |
Günstige prognostische Faktoren für das
Therapieansprechen von HBe-AG positiven Patienten sind eine geringe
Ausgangsviruslast, eine hohe Entzündungsaktivität zu Beginn der Therapie
sowie ein höheres Alter bei der Infektion. Werden Patienten mit Interferon behandelt spielt ausserdem der Genotyp eine Rolle. |
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Verlauf |
Erwachsene: -Inkubation 75 Tage -Ausheilung 90% -Ikterischer Verlauf 30% -Leberzirrhose 20-30% der chronisch erkrankten Patienten -spontane HBe/Anti-HBe-Serokonversion: 10-15% pro Jahr, bei 30% transient -spontane HBs/Anti-HBs-Serokonversion: 1-5% pro Jahr Sonderformen: -fibrosierende cholestatische Hepatitis B (FBHB): Auftreten bei LTX Patienten nach HBV-Reinfektion, TX Versagen nach 1 Jahr |
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Adefovirdipivoxil (Hepsera 10 mg/d po) |
WiM: Umwandlung von Adefovirdipivoxil nach
Phosphorylierung zu Adefovirdiphosphat, welches als ein kompetitiver
Inhibitor der DNA-Polymerase funktioniert. Bei insgesamt guter Verträglichkeit erreicht das Nukleotidanalogon eine anhaltende Suppression der Virus-DNA-Spiegel, eine langfristige Normalisierung der Leberwerte sowie eine histologische Verbesserung bei HBe-AG postiven Patienten eine HBe-Anti-HBe-Serokonversion. Im Gegensatz zu Interferon alpha können die oral anwendbaren Virusstatika Lamivudin und Adefovir auch bei Patienten mit einer schlechten Leberfunktion einsetzt werden. Dauer der antiviralen Therapie: Die antivirale Therapie sollte bei HBe-Anti-HBe-Serokonversion 6-12 Monate über die erreichte Serokonversion hinaus fortgeführt werden. Resistenzbildung: Im Gegensatz zu Lamivudin hat Adefovir kaum Resistenzbildung.
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Lamivudin (Zeffix 100 mg/d po) | Resistenz: 24% nach 1 Jahr 70% nach 4 Jahren. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Baraclude | (Entecavir 0,5 mg/1 mg/d) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Viread (Tenofovir) | 245 mg/d | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sebivo (Telbivudine) | 600 mg/d |
Hepatitis C | ||||
Therapieindikation | 1. symptomatische Patienten, 2. Risiko der Zirrhose und Komplikationen, 3. relevantes Transmissionsrisiko, 4. keine Kontraindikationen, 5. Patienten mit einer Child A Leberzirrhose stellen in der Regel eine eindeutige Therapieindikation dar. |
Ansprechraten
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Alle Genotypen: GT 2>3,5>4,6>1
1. Genotyp HCV-1, -- 48 Wochen: 42%-52% -- 48 Wochen vs. 72 Wochen PegIFNa2a+RBV800 mg: 53% vs. 54% (Berg) -- HCV-RNA WK12 positiv , 48 vs. 72 Wo: 17% vs. 29% -- HCV-RNA WK12 50-6000 IU/ml, 48 vs. 72 Wochen: Relapse 57% vs. 32%, p<0.05 (Berg) --Baseline HCV-RNA <600.000 IU/ml, Resp. WK 4: SVR 89% 24 Wo. 2. Genotyp HCV-2, -3: --24 Wochen: 76%-85% --Response WK4->Dauer 12-16 Wochen: Response HCV-2: 87-95%, HCV-3: 76-89% |
Woche 12 Response | Der negative prädiktive Wert für Patienten, die zu Woche 12 nicht einen Abfall der Viruslast von mindestens 2 log Stufen haben gegenüber der Ausgangsviruslast ist 97%-100%. |
Leberhistologie |
Autoimmune Hepatitis | ||||
Score nach IAIHG (Intl. AIH Group) |
Geschlecht | weiblich +2 |
virale Hepatitis | negativ +3, postiv -3 | |
AP/GPT | >3: -2; 1,5-3: 0; <1,5: +2 | |
Drogenanamnese | positiv -4; negativ +1 | |
EtOH | < 25 mg/d +2; > 60 mg/d -2 | |
Gesamtglobulin/gamma-Globulin/IgG | >2: +3; 1,5-2,0: +2; 1,0-1,5: +1; < 1,0: 0 | |
HLA-DR3, DR4 | +1 | |
andere AIH | +2 | |
Autoantikörper ANA, ASMA, LKM-1 | >1:80: +3; 1:80: +2; 1:40: +1; <1:40: 0 | |
Therapie | komplettes Ansprechen +2; Rezidiv nach Th. +3 | |
AMA | pos. -4; neg. 0 | |
Histologie |
Interface Hepatitis +3 Plasmazellen +1 Rosettenphänomen +1 keines -5 Gallengangsabnormitäten -3 andere Veränderungen -3 |
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Seropositiv für andere definierte AK |
+2 |
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-ohne Therapie
-unter Therapie |
bei 15 Punkten oder mehr: sichere AIH, 10-15 Punkte wahrscheinliche AIH bei 17 Punkten oder mehr: sichere AIH, 12-17 Punkte wahrscheinliche AIH |
Leberzirrhose | ||||
Child Kriterien | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte | |
Albumin (g/dl) | > 3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 | |
Bilirubin (mg/dl) | <2 | 2-3 | >3 | |
Bilirubin bei PBC/PSC (mg/dl) | <4 | 4-10 | >10 | |
Quick | >70% | 40-70% | <40% | |
Aszites | 0 | leicht | mittelgradig | |
Enzephalopathie | 0 | I-II | III-IV | |
Child A = 5-6 P Child B = 7-9 P Child C = 10-15 P |
1 JÜR 100% 1 JÜR 85% 1 JÜR 35% |
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Aszitestherapie |
Stadium (BCLC) | ECOG | Tumor | Okuda | Leberfunktion |
A. frühes HCC | ||||
A1 | 0 | solitär | I | keine PH, Bili normal |
A2 | 0 | solitär | I | PH, Bili normal |
A3 | 0 | solitär | I | PH, Bili erhöht |
A4 | 0 | 3 Tumore <3 cm | I-II | Child A-B |
B: intermediäres HCC | 0 | multilokulär, groß | I-II | Child A-B |
C: fortgeschrittenes HCC | 1-2 | Gefäßinvasion oder Fernmetastasen | I-II | Child A-B |
D: Endstadium | 3-4 | alle | III | Child C |
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer | ||||
Eckpunkte der MELD Score Äquivalente | |
MELD Score | 3-Monats Mortalität [%] |
6 | 1 |
10 | 2 |
15 | 5 |
20 | 11 |
22 | 15 |
24 | 21 |
26 | 28 |
27 | 32 |
28 | 37 |
29 | 43 |
30 | 49 |
31 | 55 |
32 | 61 |
33 | 68 |
35 | 80 |
36 | 85 |
37 | 90 |
38 | 93 |
39 | 96 |
40 | 98 |
41 | 99 |
42 | 100 |
Match MELD | |
Hepatozelluläres Karzinom Pat. hat einen Tumor zwischen 2-5 cm bzw. bis zu 3 Tumoren kleiner als 3 cm Größe, ist frei von extrahepatischen Metastasen und makrovaskulär invasivem Wachstum. Diagnose: 1. Biopsie oder 2. AFP > 400 mg/dl und ein positiver Befund mit Hypervaskularisation mit Hilfe eines bildgebenden Verfahrens (Spiral CT, MRT, Angiographie) oder 3. zwei positive Befunde mit Hypervaskularisationmit Hilfe zweier verschiedener bildgebender Verfahren (Spiral-CT, MRT, Angiographie) Zusätzlich: 1. Pat. müssen auch zum Zeitpunkt der Höherstufung die Mailand-Kriterien erfüllen. 2. Pat., die im Verlauf nachweisbar die oben genannten matchMELD-Kriterien aufwiesen, jedoch zum Zeitpunkt der Anfrage durch Behandlung nur noch eine Läsion <2 cm oder keine Läsion mehr aufweisen erfüllen ebenfalls die matchMELD Kriterien für das hepatozelluläre Karzinom. Ausschlusskriterien: Paienten mit Läsionen, die durchgehend die Mailand Kriterien (auch nach Down-Staging) nicht erfüllen.
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initialer matchMELD Score entsprechend einer 3-Mo Mortalität
von 15% Höherstufung des Match-MELD in 3 Monats Schritten entsprechend einer Zunahme der 3-Mo Mortalität von +10% |
Aktualisierung von Dringlichkeitsstufen und Laborwerten | |
Dringlichkeitsstufe HU | Rezertifizierung nach 7 Tagen, Laborwerte nicht älter als 48 h |
MELD >=25 | Rezertifizierung nach 7 Tagen, Laborwerte nicht älter als 48 h |
MELD <=24, >18 | Rezertifizierung nach 1 Monat, Laborwerte nicht älter als 7 Tage |
MELD <=18, >=11 | Rezertifizierung nach 3 Monaten, Laborwerte nicht älter als 14 Tage |
MELD <=10, >0 | Rezertifizierung nach 12 Monaten, Laborwerte nicht älter als 30 Tage |