Startseite

News EASL 2006   

Hepatitis B
         
Therapieindikation

Ziel der Behandlung der chronischen Hepatitis B ist die Progression der Erkrankung zur Leberzirrhose und zum hepatozellulären Karzinom zu verlangsamen und das Überleben zu verbessern.

Keine Behandlung: In der nicht behandlungsbedürftig sind nach den Leitlinien der DGVS HBs-AG Träger mit normaler oder minimal erhöhter GPT, einer Viruslast unter 10e3 Kopien/ml und einer günstigen Histologie.

Meist therapiebedürftig sind Patienten mit einer replikativen chronischen Hepatitis B (HBe-AG pos, >10e5 Kopien/ml; HBe-AG neg. >10e4 Kopien/ml und einer erhöhten entzündlichen Aktivität.

Umrechnungsfaktor von Kopien/ml in IU/ml:

Prädiktive Faktoren für das Therapieansprechen Günstige prognostische Faktoren für das Therapieansprechen von HBe-AG positiven Patienten sind eine geringe Ausgangsviruslast, eine hohe Entzündungsaktivität zu Beginn der Therapie sowie ein höheres Alter bei der Infektion.

Werden Patienten mit Interferon behandelt spielt ausserdem der Genotyp eine Rolle.

Verlauf

Erwachsene:

-Inkubation 75 Tage

-Ausheilung 90%

-Ikterischer Verlauf 30%

-Leberzirrhose 20-30% der chronisch erkrankten Patienten

-spontane HBe/Anti-HBe-Serokonversion: 10-15% pro Jahr, bei 30% transient

-spontane HBs/Anti-HBs-Serokonversion: 1-5% pro Jahr

Sonderformen:

-fibrosierende cholestatische Hepatitis B (FBHB): Auftreten bei LTX Patienten nach HBV-Reinfektion, TX Versagen nach 1 Jahr

Adefovirdipivoxil (Hepsera 10 mg/d po) WiM: Umwandlung von Adefovirdipivoxil nach Phosphorylierung zu Adefovirdiphosphat, welches als ein kompetitiver Inhibitor der DNA-Polymerase funktioniert.

Bei insgesamt guter Verträglichkeit erreicht das Nukleotidanalogon eine anhaltende Suppression der Virus-DNA-Spiegel, eine langfristige Normalisierung der Leberwerte sowie eine histologische Verbesserung bei HBe-AG postiven Patienten eine HBe-Anti-HBe-Serokonversion.

Im Gegensatz zu Interferon alpha können die oral anwendbaren Virusstatika Lamivudin und Adefovir auch bei Patienten mit einer schlechten Leberfunktion einsetzt werden.

Dauer der antiviralen Therapie: Die antivirale Therapie sollte bei HBe-Anti-HBe-Serokonversion 6-12 Monate über die erreichte Serokonversion hinaus fortgeführt werden.

Resistenzbildung: Im Gegensatz zu Lamivudin hat Adefovir kaum Resistenzbildung.

  HBe-AG positiv HBe-AG negativ
  Wo 48 Wo 96 Wo 144 Wo 48 Wo 96 Wo 192
HBV-DNA <10e3 28% 45% 56% 51% 71% 65%
ALT Normalisierung 58% 78% 81% 72% 73% 70%
HBe-AG Verlust 21% 42% 51%      
HBe-Serokonversion 12% 29% 43%      

 

Lamivudin (Zeffix 100 mg/d po) Resistenz: 24% nach 1 Jahr 70% nach 4 Jahren.
Baraclude (Entecavir 0,5 mg/1 mg/d)
Viread (Tenofovir) 245 mg/d
Sebivo (Telbivudine) 600 mg/d

 

Hepatitis C
         
Therapieindikation 1. symptomatische Patienten, 2. Risiko der Zirrhose und Komplikationen, 3. relevantes Transmissionsrisiko, 4. keine Kontraindikationen, 5. Patienten mit einer Child A Leberzirrhose stellen in der Regel eine eindeutige Therapieindikation dar.
Ansprechraten

 

Alle Genotypen: GT 2>3,5>4,6>1

 

1. Genotyp HCV-1,

-- 48 Wochen: 42%-52%

-- 48 Wochen vs. 72 Wochen PegIFNa2a+RBV800 mg: 53% vs. 54% (Berg)

-- HCV-RNA WK12 positiv , 48 vs. 72 Wo: 17% vs. 29%

-- HCV-RNA WK12 50-6000 IU/ml, 48 vs. 72 Wochen: Relapse 57% vs. 32%, p<0.05 (Berg)

--Baseline HCV-RNA <600.000 IU/ml, Resp. WK 4: SVR 89% 24 Wo.

2. Genotyp HCV-2, -3:

--24 Wochen: 76%-85%

--Response WK4->Dauer 12-16 Wochen: Response HCV-2: 87-95%, HCV-3: 76-89%

Woche 12 Response Der negative prädiktive Wert für Patienten, die zu Woche 12 nicht einen Abfall der Viruslast von mindestens 2 log Stufen haben gegenüber der Ausgangsviruslast ist 97%-100%.
Leberhistologie  

 

Autoimmune Hepatitis
         

Score

nach IAIHG

(Intl. AIH Group)

Geschlecht weiblich +2
virale Hepatitis negativ +3, postiv -3
AP/GPT >3: -2; 1,5-3: 0; <1,5: +2
Drogenanamnese positiv -4; negativ +1
EtOH < 25 mg/d +2; > 60 mg/d -2
Gesamtglobulin/gamma-Globulin/IgG >2: +3; 1,5-2,0: +2; 1,0-1,5: +1; < 1,0: 0
HLA-DR3, DR4 +1
andere AIH +2
Autoantikörper ANA, ASMA, LKM-1 >1:80: +3; 1:80: +2; 1:40: +1; <1:40: 0
Therapie komplettes Ansprechen +2; Rezidiv nach Th. +3
AMA pos. -4; neg. 0
Histologie

Interface Hepatitis +3

Plasmazellen +1

Rosettenphänomen +1

keines -5

Gallengangsabnormitäten -3

andere Veränderungen -3

Seropositiv für andere definierte AK

+2

-ohne Therapie

 

-unter Therapie

bei 15 Punkten oder mehr: sichere AIH,

10-15 Punkte wahrscheinliche AIH

bei 17 Punkten oder mehr: sichere AIH,

12-17 Punkte wahrscheinliche AIH

 

Leberzirrhose
         
Child Kriterien   1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
  Albumin (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 <2,8
  Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3
  Bilirubin bei PBC/PSC (mg/dl) <4 4-10 >10
  Quick >70% 40-70% <40%
  Aszites 0 leicht mittelgradig
  Enzephalopathie 0 I-II III-IV
 

Child A = 5-6 P

Child B = 7-9 P

Child C = 10-15 P

1 JÜR 100%

1 JÜR 85%

1 JÜR 35%

   
Aszitestherapie        

 

Stadium (BCLC) ECOG Tumor Okuda Leberfunktion
A. frühes HCC        
A1 0 solitär I keine PH, Bili normal
A2 0 solitär I PH, Bili normal
A3 0 solitär I PH, Bili erhöht
A4 0 3 Tumore <3 cm I-II Child A-B
B: intermediäres HCC 0 multilokulär, groß I-II Child A-B
C: fortgeschrittenes HCC 1-2 Gefäßinvasion oder Fernmetastasen I-II Child A-B
D: Endstadium 3-4 alle III Child C
         
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer        
         

MELD Score Rechner

Eckpunkte der MELD Score Äquivalente  
MELD Score 3-Monats Mortalität [%]
6 1
10 2
15 5
20 11
22 15
24 21
26 28
27 32
28 37
29 43
30 49
31 55
32 61
33 68
35 80
36 85
37 90
38 93
39 96
40 98
41 99
42 100
   
Match MELD  
Hepatozelluläres Karzinom

Pat. hat einen Tumor zwischen 2-5 cm bzw. bis zu 3 Tumoren kleiner als 3 cm Größe, ist frei von extrahepatischen Metastasen und makrovaskulär invasivem Wachstum.

Diagnose:

1. Biopsie oder

2. AFP > 400 mg/dl und ein positiver Befund mit Hypervaskularisation mit Hilfe eines bildgebenden Verfahrens (Spiral CT, MRT, Angiographie) oder

3. zwei positive Befunde mit Hypervaskularisationmit Hilfe zweier verschiedener bildgebender Verfahren (Spiral-CT, MRT, Angiographie)

Zusätzlich:

1. Pat. müssen auch zum Zeitpunkt der Höherstufung die Mailand-Kriterien erfüllen.

2. Pat., die im Verlauf nachweisbar die oben genannten matchMELD-Kriterien aufwiesen, jedoch zum Zeitpunkt der Anfrage durch Behandlung nur noch eine Läsion <2 cm oder keine Läsion mehr aufweisen erfüllen ebenfalls die matchMELD Kriterien für das hepatozelluläre Karzinom.

Ausschlusskriterien:

Paienten mit Läsionen, die durchgehend die Mailand Kriterien (auch nach Down-Staging) nicht erfüllen.

 

initialer matchMELD Score entsprechend einer 3-Mo Mortalität von 15%

Höherstufung des Match-MELD in 3 Monats Schritten entsprechend einer Zunahme der 3-Mo Mortalität von +10%

Aktualisierung von Dringlichkeitsstufen und Laborwerten  
Dringlichkeitsstufe HU Rezertifizierung nach 7 Tagen, Laborwerte nicht älter als 48 h
MELD >=25 Rezertifizierung nach 7 Tagen, Laborwerte nicht älter als 48 h
MELD <=24, >18 Rezertifizierung nach 1 Monat, Laborwerte nicht älter als 7 Tage
MELD <=18, >=11 Rezertifizierung nach 3 Monaten, Laborwerte nicht älter als 14 Tage
MELD <=10, >0 Rezertifizierung nach 12 Monaten, Laborwerte nicht älter als 30 Tage